少しくドレーンを入れる意味合いが違います。解釈に誤解があるのかも知れません。ドレーンを入れる理由は、リンパ液排出が主体ではなく、術後出血による血液の排除です。（当然リンパ液なども含みますが…）手術は必ず出血するものです。そして術中に外科医は丁寧に止めていく止血操作を繰り返します。然し、どんなに丁寧に細かく止血を繰り返しても術後、毛細血管なり、小さな血管から出血が普通はあるものです。その出血を排除していく為に念には念を入れ、ドレーンを挿入します。この術後血液の排除は大切で、血液が大きくたまったりすると感染や拘縮の原因になるからです。但し、術後出血は２日位には大方止まっておりますので、その頃にドレーンをとります。逆に長い間ドレーンを入れておきますと外界とバッグがドレーンによって、いつまでも交通した状態となりますと逆の意味で感染の機会を増やしたり、リンパ液をいつまでも誘発する源となります。
リンパ液は刺激によって出てきますので、ある程度空洞内にたまりますが、その後、体内循環が回復すると自然になくなります。いつまでもリンパ液がたまっていると云うのは、何等かの異常を示している事になりますので、主治医にチェックしてもらう事になるでしょう。


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昨日、上段にお答えをしましたが…ご質問の内容とやや違うご返事になっておるようです。大変失礼しました。お詫びして、以下に新しく解答をさせて頂きます。
ご質問がバッグ除去後のドレーン挿入と除去の可否に関してのようでした。
バッグを除去する手術の時はドレーンを入れない時もあるかと思います。それは術後出血などが少ないからです。この点は昨日のご返事の内容の通りとなります。但し、バッグ除去時に何等かの原因でリンパ液がたまっている時にはドレーンを挿入して術後の経過をみていきます。このような時でも一般的には自然にリンパ液排出は少なくなりますので、１〜２日でドレーンを除去します。
慢性的にリンパ液がたまるのは、空洞内の癒着が充分でない時ですから、その原因は大方、カプセルの厚さや石灰沈着にあると思いますので、そのような状態がバッグ除去に見られた時、カプセルは除いておいた方が良いと思います。そして充分な圧迫を１週間は続けていく事です。その際は、出血もありますので前述した如く、２日位ドレーンを入れておきます。


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　生食バックをわきから空にして乳房内に入れるのですが、空の中にさらに水を入れなければなりません。
つまり水を入れふくらませる部分を剥離しなければなりませんので切開線は小さくても出血や術中の操作、術後の痛みなどは同じです。
　これ迄、生食バックは米国で裁判例などもあり、やむなく使用されていた経過があり、現在はほとんどコヒーシブとなっております。
生食は感触が不自然で破れる時があり、破れなくてもペコペコしたリプリング現象の発生が高い点が難点です。

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生理食塩水タイプのバッグがほとんど使用されなくなったのは、いくつか理由があります。一つは中に入っているのが水なので、寝たときはともかく、立った状態になると、バッグの中の水が下のほうにたまるので、バッグの上のほうに水がなくなる分、ペコペコした外観がわかったり、さわるととてても不自然であるなどの問題があります。さらに万一破損があった場合、急にバストが小さくなり、もしこの状態を１週間以上置いておくと、全体が収縮して、乳輪乳頭がバストの上のほうに移動して、これを治すのがとても難しくなることがあります。このような理由で、生理食塩水はいろいろ問題があると思います。

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　以前のスムースタイプは拘縮発生が高く、マッサージを怠るとすぐ硬くなる傾向がありました。
その為もあり筋肉下に挿入する事があったのですが・・・。
現在のテクスチャードタイプは術後１０ヵ月もしてソフトなのは恐らくよほどの事がないと拘縮は起こさないと思います。

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拘縮の原因はよくわかっていませんが、かなり確率の高いこととして、手術後の出血がかなり多かった場合や微量の感染があった場合などでがあげられます。こういう場合、手術から数ヶ月くらいで拘縮が起こります。もちろんこれ以外にも原因があるようですが、すべてがわかっているわけではありません。もちろん手術から何年もたってから拘縮が起こることもあるわけですが、こういうことはとても珍しいことだと思います。

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入っているバッグの種類や切開部位によって、除去が楽な場合と、かなり困難な場合があると思います。乳房の下の切開なら、どのタイプのバッグでも簡単に除去できますので、麻酔は全身麻酔でなくても大丈夫です。全身麻酔は手術中ずっと意識がありませんので、途中での痛みは全くありません。一方、静脈麻酔など他の方法は途中で意識がもどりますので、この時に痛みがあるかもしれません。寝ているのは最初の１０分くらいになると思います。この間に局所麻酔をして、痛みがわかりにくいようにして行うこともできますが、わきからのアプローチなどの場合は、胸の奥までは麻酔が効きにくいので、特にテクスチャードタイプの場合は除去の際に痛みがあると思います。

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最初に圧迫が続けられなかったことと、ドレーンを入れなかった？などの理由で、中のカプセルの癒着が起こらなかったように思います。リンパがたまるようになると、このくせのようなものができてしまい、何年たってもカプセルの中にリンパがたまっているようなこともあります。もしまだたまるような状態が続いているのであれば、再度中をあけて、カプセルを除去して中が癒着の起こりやすい状態にして、さらにできればところどころ縫合をして癒着をうながすような手術をしたほうがいいかもしれません。この場合もドレーンを入れて、これがとまってからドレーンを抜くようにします。さらに手術から１ヶ月程度の圧迫を続けるというのがいいのではないでしょうか。なおこの手術はわきからでは困難で、乳房の下を切開しなければできません。
　
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テクスチャータイプはマッサージが不必要です。元来、拘縮を起す原因となるカプセル（被膜）がテクスチャータイプの場合、スムーズタイプより薄く出来上がっているからです。その為、あえてマッサージをする必要はありません。
マッサージをするのはカプセルの範囲を広げる為ですが、カプセルそのものが硬く、厚く出来上がっていますと縮まる傾向をみせ、カプセル拘縮と云う状態を作り出します。
そのような場合は、いつ迄もマッサージを続けねばならない事になりますので、現在、大方テクスチャータイプを使用し、マッサージはしないのが良いと思います。


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テクスチャードタイプのバッグはマッサージは全く不要です。マッサージをすると、カプセルがスムースタイプと同じ状態に仕上がってしまい、以後一生マッサージをしないとカプセル拘縮の確率が高くなります。
テクスチャードタイプの理論は、最初の3か月くらいでカプセルが完成するのですが、この時に、バッグのざらざらの表面に合った凹凸のあるカプセルができて、これが収縮しにくいので胸が硬くならないわけです。この時期にマッサージをすると、カプセルに凹凸ができなくなりますので、カプセルが収縮しやすくなります。したがってそれ以後は一生マッサージをしていないと、硬くなる可能性があるわけです。

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私が知り得ている事、或いは推測出来る事を含めて慎重にお答えさせて頂きます。

１）感染は普通の方（バッグを入れていない方）でも授乳によって乳腺炎等を起します。その為、その事に関しては常に産婦人科の看護師、助産師さんが妊婦の方々へ授乳の指導をしますので、それに従う事です。特に消毒はかぶれる方もおり、充分な配慮が必要となります。
感染の最初は軽い発赤、痛みなどでしょうが、この最初の時の経過等はお産した産婦人科で充分観察してもらえると考えます。その事がしっかりしておれば大丈夫だと思いますが、一面では、あくまで神経質にお考えにならない事が肝要にも思っております。

２）癒着と云うのは正常では引っ付いていない組織同士、或いは組織とバッグが引っ付いている事を意味しているかと思います。又、引っ付きの程度も強固に剥しにくいものから、指で容易に剥す事の可能な癒着まであります。
ここでは、以下の３つの癒着を述べさせて頂き、お答えとさせて頂きます。
?バッグとカプセルの癒着
これは昔のバッグはダクロンなどを巻き、わざと癒着させておりましたので、そのようなものは癒着を剥すのに困難でした。最近のものは癒着が軽く、容易に取り出せます。
?カプセルとカプセルについている石灰沈着との癒着
この場合はカプセルと石灰部を同時に除去する時もあり、その外側（石灰の外）は脂肪層ですから?よりは剥しにくいのですが、直視野に確かめながら取り除けます。勿論、石灰やカプセルは取らなくて良い場合は多いものです。
?バッグをとった後の癒着状態
バッグを除去しますと一部は空洞になって侵出液がたまりやすくなります。その為、高柳先生などはバッグを取り除いた後、強く圧迫を続け空洞などをなくし、癒着させて！と主張しております。
この場合の癒着はバッグを除去した後ですから普通の組織同士がお互いに交通をしやすくすると云う原則の癒着であり、?、?とは全く違う意味合いかと思います。

３）取り除きに関し、知覚は傷つけません。ご安心下さい。


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スムーズタイプと云う表面が透明になっているバッグはマッサージが必要で、そのようなバッグを使用する時、私は早めに長期にやらざるを得ないと云う認識です。
拘縮で取り出す場合は、切開線から取り出すのが原則です。


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スムースタイプという表面のなめらかなバッグを使った場合は、一生マッサージを続ける必要があります。テクスチャードタイプというザラザラしたタイプのバッグはマッサージは全くいりません。そのままやわらかいバストを維持できます。拘縮がおきても中を拡大する手術で改善します。バッグを取り出す必要はありません。取り出す場合は、普通は前の切開部位からバッグを取り出します。

メガクリニック　高柳　進
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　執刀医の方がバックを除去した後の空洞部分の内容を良くご存知のはずです。
つまり拘縮している部分やＣＭＣの破損や漏れの状態、被膜の厚さなどです。
その結果としてわきから２１０?を挿入しておりますので、今の所は待ってみるより仕方ないのかと考えます。
　然しマッサージをしないと拘縮を起こす可能性を一部示唆されているようにも思いますので・・・経過によっては再手術が必要かも知れません。
そのような時、乳輪が大きかったら乳輪を使用するか？或いは乳房下縁から層を入れかえてやるべきかと推測しております。

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高柳先生がしばらくお休みのようなので、私が差し当たってのご返事を差し上げますが、高柳先生とはご意見が違う面があろうと思いますが、ご勘弁下さい。
私の経験ですが・・・
１）授乳後に感染を起し、結局バッグを除去した方がおられます。片側性でしたが、乳腺開口部は外界とバッグ部が通じており、授乳行為により何等かの細菌感染が起り、バッグ部に化膿が波及した事が予想されました。
２）拘縮を起した方も拝見しましたが、この方が妊娠前に拘縮があったかどうか？或いは硬縮程度がどの程度あり、授乳により硬縮度がひどくなったのかは分かりませんが、いずれにしろきれいに出来上がっていた乳房被膜部に対し、乳汁部がたまる事による影響はあったのではないかと推測しております。
３）これ等のケースは稀である事は確かであり、授乳による赤ちゃんへの影響はありませんでした。
４）癒着と云う事を知り得ておりませんが、貴方が知り得ている癒着と云う前後の文章のあやをお教え頂けませんでしょうか。


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授乳後に拘縮などの問題が起きるケースもありますが、あまり多く見られることではありません。こういうケースは多分豊胸手術で乳腺や乳管が損傷を受けているのだと私は思っています。予防は手術を担当する医師が気をつけることで、患者さんサイドでは対策はないと思います。バストの癒着というのが何のことかわかりませんが、バッグの除去はどのような場合でも可能です。授乳経験のある方のご紹介は個人情報などの問題もあるので難しいと思います。

メガクリニック　高柳　進
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