乳腺下に入れたバッグを除去し、その後、筋膜下に出来るかどうかと云うご質問です。
筋膜下について少しく記しておきましょう。

?筋膜下は、乳腺下でも筋肉下でもない新たな層として注目を浴びている事は確かです。この筋膜は薄い膜でありますので、その事によって筋膜が手術操作中に破れやすいと云う事はあります。
但し、もうひとつの特徴があります。それは筋膜の上には薄いあぶら（脂肪）の層があるのです。筋膜を、そのあぶらの層ごと持ち上げる事がひとつの厚みの層にもなると云う解釈です。
又、筋肉下に挿入するバッグも、バッグの全てが筋肉で覆いかぶされる訳ではなく、筋肉の状態やバッグの大きさによって一部は筋肉に覆われていません。そのようにお考えになる時、筋膜下で挿入する時、筋膜が一部破れても良いと云う理屈も成り立ち、かつ、筋膜の上のあぶらをすくってバッグを入れられれば、それに越した事がないと云えます。

?ここまでが一つの理論です。さて現実です。前回の手術（乳腺下）で筋膜が破壊され、前述したあぶらの層まで瘢痕化しておれば、もはや筋膜下は使用出来ないと云う事になります。
又、カプセルが一部残っており、その下に挿入出来るのかは一つのカギです。筋膜下が直視下に確認でき、カプセルごと持ち上げられれば筋膜下で出来ると云う事になります。然し、これは術前には判断出来ません。

?そこでどうしたら良いかと云う、もう一つの現実が横たわります。私なら乳房下縁から切開して、?を確認、それで筋膜下で大丈夫かの判断をします。駄目なら筋肉下です。筋肉下を貴方が避けられるのは筋肉の動きが外見から分かったり、二段胸になるのが原因かと思われますが、乳房下縁切開なら筋肉附着部を切離したりして、その事をおさえる事も可能だと思っております。

以上、いたらない文章ですが、お答えとさせて頂きます。


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筋膜下への挿入についてですね。今の国際美容外科学会のニュースレターのエディターをされているブラジルのグラフ先生が、昔からこの方法の重要性について解説されています。
大胸筋の筋膜は薄いものですが、構造としては明らかに一枚の膜として存在していて、この膜がもし前回の手術で破壊されずに残っているのであれば、重要な選択肢のひとつになるだろうと思います。

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抜去する際の切開線選択の利点と欠点をあげてみます。そして問題点も。

１）わき切開からの利点と欠点

利点
前回の切開線を利用出来、新たな傷を作らないで済む。

欠点
視野が不充分、視野を充分にしてかつ操作が必要な場合（問題?など）は止血・剥離等の操作に内視鏡を用い、長い器具と云う特殊なものを使用する。

問題点
?バックを単純に取るだけなら何とか出来る。然し、麻酔をどうするか、軽い笑気麻酔・静麻・局麻等の併用。
?カプセルが厚く、石灰沈着が多いとその除去は容易でない。これ等はとらないで済む時もある。
?止血は外側からの圧迫に頼る事が多くなる。但しそれで充分な時もあるが、石灰などを除去した時、出血の圧迫には不充分である。

２）乳房下縁切開

利点
手術操作がわきよりは容易で視野を得る事が出来る。

欠点
傷を３〜４ｃｍ乳房下縁に作る。

問題点
?乳房下縁からであっても石灰沈着が高度な時は局麻に静麻などを併用しなければならない。
?バックを取るだけなら局麻で容易であるが、それで良いのかは術中確認が必要である。術前に決められた通りにはいかないのが手術であり、稀な事（例えば癒着が高度である等々）迄、術者は頭の中に描いておく事。
患者さんはその事もある程度理解して医者の裁量部分がある事を認識しておく事なのは大切でしょう。

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リップリングが出るかどうかの予想のためには、皮膚の伸展性、乳房頭側、内側、外側皮膚と皮下脂肪の厚み、筋肉の厚み、乳腺の量、希望の胸のサイズ、乳房の突出度、横幅、縦幅、下垂の有無、乳頭と鎖骨の長さ、乳頭と乳房下縁までの長さなどを検討して判断する必要があります。
225ccが妥当かどうかはこれらのデータがわかりませんので判断できません。診察をしないとわからないということです。

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大胸筋下に入れて、腕の動きによって乳房上部が盛り上がるのは恐らく、アニメーション変形なのではないかと推測します。乳房下縁から切開されておりますが、大胸筋附着部が切離されておらず、大胸筋を動かす動作でお訪ねの内容が出ているのではないかと推測します。
乳房下縁の筋肉の処理がどうなっているのか、筋肉と助骨部の附着が強くあるのではないかと考えております。この場合は、上腕を外側へ上げたり、腕を組むと乳房上部が盛り上がったりする方が筋肉下にバッグを入れた場合にあります。このアニメーション変形に関しては、最近報告が散見するようになってはきましたが、詳しい機転の日本での報告はあまり聞いておりません。
但し、乳房再建術などではあるのかと思います。少しく推測を交えておりますが…。


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被膜（カプセル）ではないでしょうか？テクスチャードタイプの場合、これまでのスムーズタイプより被膜は薄く出来上がります。その為、剥し方にもよりますがバッグ除去時に一部、バッグに引っ付いてくる事はあり得ます。内出血によるものと云うのが理解できにくいのですが、もし仮にそのようなものであれば、硬く瘢痕化しているはずですし、石灰化はザラザラして岩石みたいになっています。
コヒーシブシリコンは、体外で破れる事は滅多にありません。


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多分バッグに付着していた白い膜は、カプセルの一部ではないかと思います。石灰化は、かなりざらざらした硬いしこりがバッグの周囲に見られるもので、これが体内に残っていると、体表からでもしこりとして触れることが多いと思います。
石灰化は膜のように薄いものではなく、かなり硬くて厚みのあるものや、細かい砂利状のもので、石のようにカチカチになっていますので、中を開けてみればすぐわかります。

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ひとつ、こちらから質問させて下さい。
１）なぜ乳腺下から大胸筋下へ変更したのですか？
２）乳腺脂肪組織は豊かな方ですか？或いは、筋肉質ですか？
３）どこから切開されていますか？
４）術後どのくらい経っていますか？
５）バッグの種類、特にスムーズタイプかテクスチャータイプか、お分かりでしたらメーカー名。
６）麻酔方法は？
７）胸を寄せた姿勢で奇異にみえると云う事をもっと具体的にお願いします。例えば、両腕を強く組むと乳房上部が盛り上がるなどです。
貴方様からご返事頂けたら少しく具体的に推量可能な回答が出来るのではないかと考えました。ご面倒でも宜しくお願いします。


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大胸筋下にプロテーゼを挿入した場合、大胸筋が動くような動作をすると大胸筋の動きがより強調され、表面から見えてしまうことはよく知られています。
また乳腺下では容易に胸寄せが可能でも、筋肉下では剥離の範囲を広げても、大胸筋下のプロテーゼの内側への移動は乳腺下の時と同じではないので、お尋ねのようなことはやはり起こり易いだろうと思います。

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乳輪切開の欠点は知覚鈍痲がしばらく残ることです、時間はかかりますが徐々には良くなるとおもいます。ビタミンＢ群の内服をされると良いかもしれません。拘縮に関しては一度レントゲンを撮って確認されると良いと思いますので担当医に御相談ください。

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院長　白壁征夫

バスとの大きさについては人それぞれの好みがありますので簡単に決められません。然し標準的なバランスの良いバスとのトップのサイズは大体慎重の半分よりやや大き目が良いといわれています。小さいバスとも恥ずかしいかも知れませんが、大きすぎてもグロテスクなだけですので先生と良く相談して下さい。

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確かに体格とのバランスもありますが、皮膚のピンチテスト（つまんで余裕をみたりする事）などで、バッグを入れた時、窮屈にならないかも大切です。
その為、私は200cc以下でも充分と思っていますし、そのくらい小さくても豊かなきれいな乳房になり得ます。


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おる様
身長とウエストのサイズも胸を作る上に大事な要素です。
あなたのサイズで240-250ですとたぶん巨乳に近くなりそうです。
どちらかの認定医にいかれて、サイザーといっていろいろなサイズの
バックが用意されており薄いブラをつけてそこに各サイズのバックをいれ大きさを診る方法があります。あくまで参考ですが、この方法ですと大体のサイズのイメージが想像できます。体内に入れた場合との状態での誤差がでますが、そこはレントゲンでの乳腺量を確認し比較するとより正確な状態が想像できます。

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院長　白壁征夫

私は今、貴方の体格などを想像しながらお答えを導き出そうとしておりますが、イメージが乏しく、的確に思い浮かびません。その為、私が理解し得ている範囲でお答えをさせて下さい。

１）アンダーの幅があって、骨格があっても…。
　この条件のみでバッグの大きさが全て決まる訳ではありません。乳房は大きさと云うサイズより、ソフト感を出す事が大切です。その為には組織の余裕が重要です。乳房組織に余裕があれば乳腺下、なければ筋肉下と決めている層の決定も大切です。筋肉の下を選択する場合は当然、乳房内脂肪組織が少なく、組織が硬いので小さめのもののバッグが良く、具体的には１５０cc（片）位〜１８０cc位かと思います。

２）仰向けになると、横に流れないと云う事。
　乳房の組織に余裕がないと小さなバッグであっても、横には流れにくいものです。その為、スムーズタイプを使用してカプセルを広げるようにしてマッサージをする事があります。

３）巨乳にはしたくない。
　身長が書かれていませんが、日本人だと２５０cc前後は、やはり大きい方だと思います。普通サイズ（？）で、２００cc以下でも充分です。あくまで一般的女性と云う事を念頭に入れております。これ等の事を参考にして下さい。そして拘縮対策をやってもらう事でしょう。


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少しく気になりましたので追加させて下さい。
背中の麻酔は硬膜外麻酔だと思います。
そうしますと、ワキの切開には効きづらいと思います。
その結果として麻酔の主体は局麻にならざるを得ません。
ワキの切開からバッグの位置までは、約１５cmから２０cmの長さのトンネルです。
そこに局麻がどの程度、作用できるのか？
或いは、バッグ除去後の空洞の確認等を含めると１５分では終わりきれません。
その点を老婆心ながら追加させて下さい。


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